Loomulikud tappurrakud ehk loomulikud tapjarakud ehk NK-rakud ehk loomulikud killerrakud

Loomulikud tappurrakud ehk loomulikud tapjarakud ehk NK-rakud ehk loomulikud killerrakud (ladina lymphocytys K) on paljude selgroogsete loomade vere ja lümfisüsteemi (ka immuunsüsteemi) suured rakud. Loomulikud tappurrakud kuuluvad leukotsüütide hulka.

Loomulikud tappurrakud on kaasasündinud immuunsüsteemi osad ning omavad suurt rolli peremeesrakkude kaitsmisel kasvajarakkude ja viiruslikult nakatunud rakkude eest.

Loomulikud tappurrakud küpsevad luuüdis, lümfisõlmedes, põrnas, kurgumandlites ja harkelundis.

Imetajatel

Hiirtel tuvastatud LTi-rakud võivad, olenevalt molekulidest, diferentseeruda loomulikeks tappurrakkudeks.

Inimestel

Loomulikud tappurrakud moodustuvad T_h1-rakkude diferentseerumisel.

Loomulike tappurrakkude peamised pinnamarkerid on CD16 ja CD56.

NK-rakud eristavad retseptorite vahendusel normaalseid, terveid rakke kasvajarakkudest ja viiruslikult nakatunud rakkudest, tuvastades rakude pinnal kõrgmolekulaarseid glükoproteiine ja muutusi I klassi MHC molekulides.

Loomulikud tappurrakud aktiveeritakse kokkupuutel infitseeritud rakuga ja NK-raku graanulitest vabanevad mitmed aktiivsed ained (tsütolüsiin, perforiin, interferoonid (kuuluvad tsütokiinide perekonda). Aktiveeritud NK-rakud eritavad graanuleid, mis hävitavad muundunud rakke.

Nimi

Nimetus „natural killer cells“ tuleneb esialgsest arvamusest, mille kohaselt need rakud ei vaja eelnevat aktiveerimist (sensibiliseerimist) oma sihtmärkrakkude surmamiseks.

Koondlümfifolliikulid ehk Peyeri naastud

Koondlümfifolliikulid ehk Peyeri naastud (ladina noduli lymphoidei aggregati) on paljude selgroogsete peensoole (inimestel eriti niudesoole) limaskestas paiknevad lümfifolliikulitest koosnevad naastud.

Niudesoole läbilõige; koondlümfifolliikul on märgitud punasega

Koondlümfifolliikulite areng, anatoomia, morfoloogia, histoloogia, apoptoos ja patoloogia võivad erineda nii liigiti, indiviiditi kui ka arenguastmeti.

Peyeri naastude arengu tagavad pinnal paiknevate oluliste molekulide ekspressiooni kaudu fetaalsed lümfoidkoe arengut mõjutavad rakud.

Antigeenide imendumine seedetraktis toimub järgmiselt: M-rakkude pinnale sattunud antigeenid tõmmatakse endotsütoosi abil põiekesena raku sisse, kus need transporditakse Peyeri naastu ja selle kaudu eritatakse lümfiringesse. Koondlümfifolliikulid kuuluvad lümfoid(-immuun)süsteemi, täpsemalt liigitatakse nad GALT-süsteemi.

Koondlümfifolliikulite olemasolu kohta roomajatel (sh madudel) täpsed andmed puuduvad, kuid GALT-süsteem on neil tuvastatud.

Inimestel

Terminoloogia

Koondlümfifolliikul on kantud kehtivasse inimese tsütoloogia ja histoloogia standardsõnavarasse Terminologia Histologica.

Histoloogia

Koondlümfifolliikulitest on leitud nii T- kui ka B-rakke.

Patoloogia

Koondlümfifolliikulitega seostatakse inimestel mitmeid haiguslikke seisundeid, nii näiteks võib kõhutüüfuse korral esineda Peyeri naastudes hüperplaasiat, nekroosi või koguni haavandumist ning tekkida võib sooleseina perforatsiooni oht.

HI-viirusega nakatumise korral hävitavad viiruseosakesed Peyeri naastud harilikult mõne nädalaga.

Ajaloolist

Koondlümfifolliikuleid nimetatakse nende avastaja Johannes Conrad Peyeri (1653-1712) järgi Peyeri naastudeks. Peyer avastas koondlümfifolliikulid seedetraktis 1673 ja kirjeldas neid näärmetena. Ta avaldas oma tähelepanekud aastal 1677 traktaadis: "Exercitatio anatomico–medica de glandulis instinorum, earumque usu et affectionibus. Cui subjungitur anatome ventriculi galliinacei".

Lümfikoe arengut mõjutavad rakud (LTi)

Lümfoidkoe arengut mõjutavad rakud (lüh LTi, inglise lymphoid tissue inducer cells) on paljude selgroogsete loomade lümfoid(-immuun)süsteemi lümfirakkude tüüp.

Lümfoidkoe arengut mõjutavad rakud kuuluvad ILC- (inglise innate lymphoid cells) rakkude perekonda. LTi-sid kirjeldati ligi 17 aastat tagasi ja neid seostatakse peamiselt kaasasündinud, aga ka omandatud immuunsusega.

Lümfoidkoe arengut mõjutavate rakkude olemasolu, areng, anatoomia, morfoloogia, histoloogia, mutatsioonid, rakud ja molekulid ning apoptoos ja patoloogia võivad erineda nii liigiti, indiviiditi kui ka arenguastmeti.

Fetaalsete lümfoidkoe arengut mõjutavate rakkude funktsiooniks on lümfoidkudede, sh lümfisõlmede ja Peyeri naastude, arengu tagamine pinnal paiknevate oluliste molekulide ekspressiooni läbi. Hiirtel tuvastatud fetaalsed lümfoidkoe arengut mõjutavad rakud võivad, olenevalt molekulidest, diferentseeruda antigeene esitlevateks rakkudeks (APC-deks), loomulikeks tappurrakkudeks, thyrocytus T-rakkudeks, kuid mitte T- ja B-rakkudeks. Fetaalsed LTi-d võivad pärineda hematopoeetilistest tüvirakkudest.

Täiskasvanud hiirtel paiknevad nimetatud rakud põrnas, peamiselt valges põrnapulbis.

Lümfoidkoe arengut mõjutavad rakud osalevad lümfikudede ja -sõlmede arengus ning CD4(+) T-rakkude vahendatud immuunvastuses, aga ka immuuntolerantsuse regulatsioonil tüümuses (tüümuse LTi-d) ja memory CD4-de säilitamisel.

Uuemate uuringute põhjal on nende ülesandeks ka lümfikudede reparatsioon patogeenide tekitatud kahjude korral.

Lümfoidkoe arengut mõjutavate rakkude sarnast rakupopulatsiooni täiskasvanutel nimetatakse LTi-laadseteks rakkudeks (inglise lymphoid tissue inducer-like cells). Need osalevad sooltega seotud lümfikoe (GALT) moodustamisel, aga neid leidub ka veres.

Vitiliigo

Vitiliigo ehk laikpigmenditus (ladina keeles vitiligo) nimetatakse tänapäeval selgroogsetel loomadel (näiteks inimestel, kassidel, pühvlitel, hobustel, sigadel ja koertel) teadmata põhjusel tekkiv naha laiguline pigmenditus.

Vitiliigo on autoimmuunse geneesiga haigus, mille puhul autoimmuunreaktsioonide tagajärjel melanotsüüdid hävivad. Need rakud ei tooda enam melaniini ehk pigmenti, nahale ilmuvad ebaregulaarse kujuga heledad või täiesti valged laigud. Ka karvad vitiliigo piirkonnas muutuvad valgeks. Vitiliigo põhjus on teadmata, kuid arvatavalt on põhjuseks oksüdatiivne stress, autoimmuunsed, geneetilised ning viiruslikud tegurid.

Haigust esineb 1–2 protsendil elanikkonnast. Pooltel neist areneb vitiliigo enne 20. eluaastat. Vitiliigolaigud ilmnevad kõige sagedamini näol, huultel, kätel, jalgadel ja genitaalpiirkonnas. Kõige tüüpilisem vorm on generaliseeritud/harilik vitiliigo, mida iseloomustavad kehal laialdaselt levinud sümmeetrilised laigud.

Inimestel

Etioloogia

Täpset etioloogiat seni ei tunta. Oletatakse, et vitiliigo on kas autoimmuunse, biokeemilise, oksüdant-antioksüdant, põletikulise, neuraalse, viirusliku või perekondliku geneesiga haiguslik seisund, mida iseloomustab epidermaalsete melanotsüütide hävimine.

Vitiliigot seostatakse selliste kilpnäärme haiguslike seisunditega nagu Hashimoto tõbi ja Gravesi tõbi, aga ka teiste endokrinopaatiatega: Addisoni tõbi, suhkurtõbi, areaatalopeetsia, pernistsioosne aneemia, süsteemne erütematoosne luupus, põletikuline soolehaigus, reumatoidartriit, psoriaas ja teised.

Immuunsüsteemiga seotud tegurid

Immuunsüsteemiga ja autoimmuunse geneesiga seostatakse vitiliigot autoantikehade (näiteks VIT 40) ringlemisega patsientide vereseerumis.

Epidemioloogia

Haigust esineb 1–2 protsendil elanikkonnast. Pooltel neist areneb vitiliigo enne 20. eluaastat. Vitiliigolaigud ilmnevad kõige sagedamini näol, huultel, kätel, jalgadel ja genitaalpiirkonnas.

Tunnusmärgid ja sümptomid

Melanotsüütide hävimise tõttu ei tooda need enam melaniini ehk pigmenti, nahale ilmuvad ebaregulaarse kujuga heledad või täiesti valged laigud. Ka karvad vitiliigo piirkonnas muutuvad valgeks. Kõige märkimisväärsem vitiliigo sümptom on depigmenteerunud laigud jäsemetel. Laigud nahal on alguses väikesed, kuid enamasti need suurenevad ja muudavad kuju.Haiguskolle algab kõige tõenäolisemalt näolt, käelabadelt ja randmetelt. Mõnedel haiguskolletel esineb äärte ümber hüperpigmentatsiooni. Haigusliku seisundiga kaasneva sümptomaatika eripärast tingitud psühhosotsiaalse stressi tõttu võivad vitiliigopatsiendid kogeda muutusi elukvaliteedis ja see võib põhjustada depressiooni või sarnaseid meeleoluhäireid. Haiguse identifitseerimiseks ja ravi efektiivsuse kontrollimiseks kasutatakse ultraviolettkiirgust. Vitiliigoga nahk muutub ultraviolettkiirguses vaadelduna kollaseks, roheliseks või siniseks. Tervel nahal ei toimu mingit reaktsiooni.

Klassifikatsioon

Rahvusvahelises haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis klassifitseeritakse vitiliigot alampeatükis: L80-L99 Naha ja nahaaluskoe muud haigusseisundid koodiga [L80].

Kliinilised vormid

• lokaliseeritud – koldeline, segmentaalne, limaskestade vorm;
• generaliseeritud – akrofatsiaalne, harilik, segavorm;
• universaalne.

Kõige tüüpilisem vorm on generaliseeritud/harilik vitiliigo, mida iseloomustavad kehal laialdaselt levinud sümmeetrilised laigud.

Mittesegmentaalne vitiliigo

Mittesegmentaalsel vitiliigol (non-segmental vitiligo – NSV) on depigmenteerunud laigud mingil määral sümmeetrilised. Aja jooksul ilmneb ka uusi laike üle terve keha või lokaliseerunult kindlatel aladel. NSV võib avalduda igas vanuses (segmentaalse vitiliigo korral valdavalt teismeeas).

Mittesegmentaalse vitiliigo klassi kuuluvad:

• Generaliseeritud vitiliigo: kõige tüüpilisem muster, laiaulatuslik ja suvaliselt jaotunud depigmenteerunud laigud.
• Universaalne vitiliigo: depigmentatsioon hõlmab enamiku kehast.
• Koldeline vitiliigo: üks või mitu hajusalt paiknevat depigmenteerunud ala, peamiselt lastel 
• Akrofatsiaalne vitiliigo: sõrmed ja avause (ninasõõrmed, naba, silmad, suu, genitaalid) ümbrused.
• Limaskestade vorm: depigmentatsioon on ainult limaskestal 

Segmnetaalne vitiliigo

Segmentaalne vitiliigo (SV) erineb välimuselt, etioloogialt, esinemissageduselt ja raviviisist mittesegmentaalsest vitiliigost. SV kahjustab enamasti alasid, mis on ühenduses selja selgmiste juurtega, ja on enamasti ühepoolne. See progresseerub palju kiiremini kui NSV, kuid ilma ravita on palju stabiilsem. SV-d pole seostatud autoimmuunsete haigustega. SV vorm allub väga hästi ravile.

Ravivõimalused

Siin tutvustatakse ravimit või ravimeetodit, kuid kirjutatu pole arstlik nõuanne ning see ei asenda arsti konsultatsiooni. Ma ei vastuta iseravimise tagajärgede eest.

Vitiliigo raviks on mitmeid võimalusi. Ravivõimalused jaotatakse mitmesse kategooriasse: loomulik ja kunstlik fototeraapia, farmatseutiline, naha katmine ja lisaravimite kasutamine. Nahavähi suurenenud ohu tõttu kasutatakse fototeraapiat vaid juhul, kui primaarsed ravivõimalused osutuvad ebaefektiivseks.

UVB fototeraapia

Kõige rohkem kasutatakse vitiliigo raviks UVB-lampe. Ravi saab rakendada kodus UVB-lambiga ja ka haiglas. Et vältida nahapõletust, tuleb kontrollida valgustusaega. UVB-lampidel peab olema taimer, mis lambi välja lülitab. Kaelal ja näol olevate laikude ravi kestab mõned nädalad, kätel ja jalgadel mõned kuud. Haiglas tehakse ravi 2–3 korda nädalas ja kodus iga päev, mistõttu on kodune ravi palju efektiivsem. Kasutatakse laia ja kitsa spektriga UVB-lampe, kuid kumbki neist ei taga naha täielikku repigmenteerumist. Ravi on efektiivsem koos psoraleeni või immunomodulisatsiooniga, mis tõstab UV-valguse efektiivsust. Immunomodulatoorsete kreemide Protopic ja Elidel kasutamine koos UVB kitsa spektriga põhjustavad samuti repigmentatsiooni. 1997. aasta Rootsi aruandes ilmnes, et B₁₂-vitamiin ja foolhape koos päikesevalgusega põhjustasid repigmentatsiooni 52%-l juhtudest.

PUVA fototeraapia

Ultraviolettvalguse (UVA) ravi rakendatakse tavaliselt haiglas. Kuna psoraleeni ja UVA-kiirguse (PUVA) ravi korral saab nahk suure koguse UVA-kiirgust, tuleb lisaks võtta ka ravimit, mis vähendab naha tundlikkust UV-kiirgusele. Ravi tehakse 2 korda nädalas vähemalt 6–12 kuud. Suure koguse UVA ja psoraleeni tõttu kaasneb PUVA-ga nahapunetus või tedretäpid. Kitsasepktrilist UVB-d kasutatakse palju rohkem kui PUVA-d, kuna on nahale vähem kahjulik.

D-vitamiini analoogid

Mitmed in vivo ja in vitro kliiniliste uuringute tulemused tõestavad kaltsiferoolide ravitoimet vitiliigolaikudele.

Melanotsüütide siirdamine

Oktoobris 1992 avaldati teaduslik artikkel edukast melanotsüütide siirdamisest vitiliigopatsientidel. Protseduuri käigus võeti patsiendi tuharalt õhuke kiht pigmendiga nahka, seejärel kultiveeriti melanotsüüte in vitro. Pigmendita nahk eemaldati ning asemele siirdati mealnotsüüdid. Ligi 70–85% patsientidel repigmenteerus nahk peaaegu täielikult. Siirdatud melanotsüütide eluiga oli patsientidel erinev.

Takroliimus

Takroliimus, tuntud ka kui Prograf, Advagraf ja Protopic, on ravim, mis mõjub immuunsüsteemile. Algselt kasutati seda elundidoonoritel, et vähendada patsientide immuunsüsteemi aktiivsust ning soodustada uue elundi omaksvõttu. Kreemi ja geelina on takroliimus väga edukas vitiliigoravim. Meetod töötab, kuna takroliimus takistab immuunsüsteemil melanotsüütide hävitamist.

Nahamaskeering

Kergematel juhtudel saab vitiliigolaike katta kosmeetiliste vahenditega. Ka päevituse vältimine aitab heledanahalistel patsientidel laike vähem märgatavana hoida.

Depigmentatsioon

Laiaulatusliku vitiliigo ravivõimalus on naha depigmentatsioon eri ravimitega, mis muudavad naha värvi. Monobensooniga on võimalik efektiivselt ja püsivalt kogu naha pigmentatsiooni eemaldamine. Pärast ravi tuleb püsivalt hoiduda otsestest päikesevalgusest, et vältida päikesepõletust ja melanoomi teket. Täielik depigmenteerumine võtab aega umbes aasta.

Patogenees

Vitiliigo on haigus, mida iseloomustavad pigmentatsioonita nahalaigud, mida põhjustavad hävinud melanotsüüdid. Kuigi haiguse põhjus pole täpselt teada, usuvad paljud teadlased, et põhjuseks on defektid geenides. Geenivariatsioone, mis on seotud immuunsüsteemi või melanotsüütidega, seostatakse vitiliigoga. Immuunsüsteemi geenid on seotud mitmesuguste autoimmuunhaigustega. Geen TYR muudab melanotsüüte immuunsüsteemile kergesti rünnatavaks nii vitiliigo kui ka nahavähi puhul. Seetõttu saavad patsiendid, kelle vitiliigo on põhjustatud TYR-geenist, väiksema tõenäosusega melanoomi. TYR kodeerib türosinaasi, mis ei ole immuunsüsteemi komponent, kuid mis katalüüsib melaniini biosünteesi. Türosinaas on peamine generaliseeritud vitiliigo autoantigeen. Peamised TYR alleelid assotsieeruvad vitiliigoga, väiksemad alleelid melanoomiga.

On uuritud vitiliigopatsientide melanotsüütide transkriptsiooni profiili. Analüüsimaks melanotsüütide mRNA ekspressiooni, kasutati oligonukelotiidseid mikrokiipe, mis sisaldasid ligikaudu 16 000 unikaalset geeni, mida võrreldi tervete patsientide omadega. Uurimuses leiti haigetel 859 erinevalt ekspresseerunud geeni.

Vitiliigoga võivad vahel ka kaasneda autoimmuun- või põletikulised haigused, tavaliselt kilpnäärme üle- või alatalitlus. Uuringus, kus võrreldi 656 isikut, nii terveid kui ka vitiliigopatsiente, leiti 114 peres mitmeid mutatsioone (üksiku nukleotiidi polümorfisme) NALP1-geenis. NALP1-geen, mis asub 17. kromosoomis ning asetseb reaktsioonirajal, mis reguleerib apoptoosi ja põletikku. T-lümfotsüüdid, Langerhansi rakud ja leukotsüüdid, mis on seotud naha autoimmuunsusega, ekspresseerivad suures koguses NALP1 geeni. CD4 ploümorfismi seostati vitiliigo ja teiste autoimmuunhaigustega, nagu I tüüpi diabeet. NALP1 põletikulised produktid on kaspaas 1 ja kaspaas 7, mis katalüüsivad põletikulist tsütokiin interleukiin-1β üleminekut aktiivsesse vormi. Interleukiin-1β on vitiliigopatsientidel ekspresseeritud suurtes kogustes. Ühendid, mis inhibeerivad kaspaase ja interleukiin-1β-d, on potentsiaalsed ravimid vitiliigole ja teistele autoimmuunhaigustele. NALP1 valk ja geenijärjestus on evolutsioonis tugevasti konserveerunud ning leidub inimestel, šimpansidel ja reesusahvidel, mis tähendab, et valgul on tähtis roll ning selle muutmine on kahjulik. Addisoni tõbi või põhjustada vitiliigot.

Melanoom

Melanoom ehk pahaloomuline melanoom (ladina keeles melanoma malignum) on koondnimetus melanotsüütidest arenevate pahaloomuliste kasvajate kohta. Melanoomiks ehk nahamelanoomiks nimetatakse ka nahavähi vormi.

Pahaloomuline melanoom
Melanoma malignum
Klassifikatsioon ja välisallikad
RHK-10	CC.43
RHK-9	172
RHK-O	87203
OMIM	155600
DiseasesDB	794
MedlinePlus	000850
eMedicine	derm/257 med/1386 ent/27 plastic/456
MeSH	D008545

Valdavalt tekivad melanoomid nahas, aga võivad esineda igas koes, mis sisaldab melanotsüüte: suuõõne limaskestadel, soolestikus, tupes, kusitis, sugutil ja sugutilukil. Primaarne maliigne melanoom võib tekkida ka tüümuses.

Silma pahaloomuline pigmentkasvaja koroideamelanoom saab alguse silma soonkestast ehk koroideast. Kuigi koroideamelanoom on saanud sama nimetuse nahamelanoomiga, on tegemist erinevate vähiliikidega. Silmas võib melanoom esineda konjunktiivil ehk sidekestal. Nahamelanoom võib esineda ka silmalaugudel.

Nahamelanoom on inimestel üks ohtlikumaid pahaloomulisi kasvajaid, mille metastaseerumisel nii lümfogeensel kui ka hematogeensel teel arenevad siirded peaaegu kõigis elundites ja võib esineda retsidiivi.

Liigiti esinevad melanoomid peale inimese sagedamini ka koertel, hallidel hobustel ja sigadel, harvem aga kassidel ja väikemäletsejalistel.

Sümptomid

Melanoom nahal

Melanoom võib tekkida sünnimärgist, aga ka ilma sünnimärgita nahal. Olemasolevates sünnimärkides või tedretähnides tekib värvi, suuruse, kuju või tundlikkuse muutus. Tavaliselt on melanoomidel ebasümmeetrilised piirjooned ja ebaühtlane värvus. Ka sügelemine on tähtis sümptom, kuid see võib esineda ka tervete sünnimärkide puhul.

Tavaliselt tekivad melanoomid meestel seljale ning naistel jalgadele ja näole (päikesevalgusele rohkem eksponeeritud piirkonnad).

Riskitegurid ja põhjused

• Genotüüp – hele nahk, heledad silmad, heledad juuksed ja roosad tedretähnid on kõige levinumad melanoomi riskiga seotud tunnused, kuid melanoomi esineb ka teiste genotüüpidega inimestel. I ja II nahatüübiga inimestele on iseloomulik hele nahk, heledad silmad (sinised, rohekad, hallid), blondid või punased juuksed ja kergesti tekkiv päikesepõletus juba pärast lühiajalist päevitamist.
• Päikesepõletused – olulist rolli mängivad ka need päikesepõletused, mis on tekkinud lapse- või noorukieas.
• Üleliigne UV-kiirguse toime (ka solaariumides) – haiguse leviku järsu tõusu põhjuseks peetakse suurenenud eksponeerumist UV-kiirgusele. Üheks põhjuseks tuuakse solaariumeid ja mõõdutundetut päevitamist nii lapse- kui ka täiskasvanueas.
• Atüüpilised sünnimärgid, pigmentsünnimärgid ehk neevused – rohkem on ohustatud inimesed, kellel on väga palju või ebatüüpilisi sünnimärke. Samuti peetakse ohtlikeks väga suuri kaasasündinud neevuseid.
• Pärilikkus – suguvõsas on teada melanoomi juhtumeid.

Kõiki vähi vorme põhjustavad DNA kahjustused rakkudes. See kahjustus võib tekkida geneetiliste mutatsioonide näol ja olla kaasasündinud, aga paljudel juhtudel tekib see inimese elu jooksul ja on tingitud keskkonnateguritest. DNA kahjustused võivad esile kutsuda rakkude kontrollimatu jagunemise, mis viib kasvaja tekkimiseni. Tavaliselt tekib melanoom kahjustustest, mis on tingitud päikese UV-kiirgusest, aga ka UV-kiirgus solaariumides võib sellele kaasa aidata.

UV-kiirguse mõju

Melanoomi areng sõltub kahte tüüpi teguritest: sisemistest ja keskkonnateguritest. Sisemiste tegurite hulka kuuluvad patsiendi organismi eripärad ja genotüüp. Keskkonnateguritest kõige sagedasem ja ohtlikum on päikese mõju.

UV-kiirguse otsene mõju

Epidemioloogilised uuringud toetavad teooriat, et ultraviolettkiirgus on melanoomi tekke peamine põhjustaja. Erinevalt röntgenikiirgusest on UV-kiirte mutageensus tugevalt lainepikkusega seotud. Puriinid ja pürimidiinid, mis kuuluvad DNA koosseisu, neelavad enim UV-kiiri, mille lainepikkus on umbes 260 nm. See suurus vastab UV-kiirte mutageneesi maksimumile, mis näitab seost DNA mutatsioonide ja UV-kiirte lämmastikalustes neeldumise vahel. Peamised produktid, mis tekivad kaheahelalise DNA kiiritamisel, on pürimidiin-pürimidiin-dimeerid (tavaliselt kahe tümiini vahel), mis moodustavad naabruses olevate lämmastikalustega tsüklobutaankomplekse. Dimeeride esinemine DNA struktuuris viitab vigadele DNA replikatsioonis. Mutatsioonideni DNA-s viib mitte pidev UV-kiirte toime, vaid lühiajaline, aga korduv mõju. Selleks, et dimeeride esinemine põhjustaks rakus muutusi, on vaja aega, mille jooksul toimuvad muutused DNA molekulaarses struktuuris. Kui UV-kiired jõuavad rakkudeni siis, kui rakutsükkel on DNA sünteesimise ehk S-faasis, suureneb mutageensus veelgi.

UV-kiirguse kaudne mõju

UV-kiirguse tagajärjel tekivad rakkudes vabad radikaalid ja peroksiidid, mis on mutageensete omadustega. Võimalikud olulised tegurid melanoomi tekkes on päevitamise kestus ja intensiivsus, inimese vanus ja naha pigmentatsioon. Päikese (ja ka solaariumi) kahjulik mõju on laste jaoks suurem kui täiskasvanud inimeste jaoks. See nähtub ka Austraalias läbi viidud uuringutest, millest võtsid osa Austraaliasse migreerunud täiskasvanud. Tulemustest selgus, et inimestel kipub säilima lapseeas tekkinud kõrge risk melanoomi haigestuda. Indiviididel, kellel tekib villiline või kestendav päikesepõletus (eriti esimese 20 eluaasta jooksul), on suurem soodumus melanoomi tekkeks. See aga ei tähenda, et päikesepõletused on kasvaja tekke peamised põhjused. Põhjuseks on mitte põletus ise, vaid piiramatu UV-kiirguse mõju.

Organismi kaitsemehhanismid

Organismil on päikesekiirguse ohtliku mõju vastu kaitsemehhanismid. Suurt rolli kaitses mängib nahk. Iga kord, kui nahka eksponeeritakse päikesele, aktiveeruvad need kaitsesüsteemid:

• aktiveeruvad melanotsüüdid, mis sünteesivad melaniini – nii tekib pigmentatsioon, mis kaitseb nahka UV-kiirguse eest;
• hakkab paksenema epidermis;
• hakkavad tööle mitmesugused fermendid, mis inhibeerivad vabu radikaale.

DNA kahjustuste parandamine

Uuringud on näidanud, et suurt rolli DNA-mutatsioonide tekke vähendamises mängib valk p53. Kahjustatud DNA, mis sisaldab anomaalseid piirkondi, saadab signaali, mis põhjustab p53 kiiret aktiveerumist. Selle tulemusena lõpetab rakk jagunemise. Edasi on võimalikud kaks protsessi: kahjustused parandatakse ja raku elutsükkel jätkub või juhul, kui kahjustused on liiga suured, suunatakse rakk apoptoosi. Paljudel juhtudel on aga kahjustunud ka rakkude signaalirajad, mistõttu kahjustatud DNA tekke puhul antakse rakus edasi vale käsk või ei teki signaali üldse. Sel juhul jätkab rakk elutegevust muutunud genotüübiga.

Geneetilised tegurid

Mõnel juhul levib melanoom perekonnasiseselt ehk on pärilik. Kui perekonnas on esinenud melanoomi, suurendab see indiviidi haigestumisriski palju. On leitud geene, mis toimivad melanoomi arengu kiirendajatena. Mutatsioone CDKN2A, CDK4 ja mõnedes teistes geenides on leitud inimestel, kelle sugulased põdesid nahavähki. Vähestel geenidel on melanoomi tekkes üksikuna suur roll. Mõned geenid, näiteks geen nimega MC1R, mis põhjustab punapäisust, omavad suhteliselt väikest mõju. Geeniuuringud võimaldavad kindlaks teha, kas inimesel esineb neis geenides mutatsioone, mis võiksid suurendada melanoomiriski. Üks oluline rühm mutatsioone mõjutab geeni nimega CDKN2A.

Päritav melanoom on geneetiliselt väga heterogeenne. Melanoomiga seostatud geene on leitud kromosoomidel 1p, 9p ja 12q. Mõned mutatsioonid on populatsioonis levinud, kuid toovad kaasa suhteliselt väikse riski haigestuda melanoomi. Inimestel, kel esinevad mutatsioonid geenis MC1R, on kaks korda suurem soodumus melanoomi tekkeks, kui inimestel, kellel on kaks geenikoopiat metsiktüüpi (mõjutamata) MC1R-i. Mutatsioonid MC1R geenis on väga levinud. Kõikidel punaste juustega inimestel on ühes alleelis muteerunud geenikoopia.

Mutatsioon geenis MDM2 SNP309 on seotud suurema melanoomi haigestumise riskiga noorte naiste seas.

Veel üheks ohtlikuks teguriks peetakse mutatsioone melanoomi supressorgeenides või nende geenide inaktiveerumist.

Melanoomide esinemine on viimastel aastatel sagenenud, kuid siiani ei ole selge, millise keskkonnamuutuse tõttu see on toimunud. Et teha kindlaks, kuidas näiteks päevavari võib vähendada päikesepõletusi ja samal ajal mitte kaitsta melanoomi eest, tuleb eristada otseseid DNA kahjustusi kaudsetest DNA kahjustustest. Geneetilised analüüsid on näidanud, et 92% kõikidest melanoomijuhtudest on tegelikult põhjustatud kaudsetest DNA kahjustustest.

Haiguse kulg

Kui melanoom diagnoositakse varases staadiumis ja patsient saab õigeaegset ravi, siis on prognoos suhteliselt hea.

• Melanoomi varane staadium (I staadium) algab siis, kui melanotsüüdid, mis produtseerivad tumedat pigmenti melaniini, mis vastutab ka nahavärvuse eest, hakkavad kontrollimatult jagunema. Melanotsüüte leidub naha väliskihis (epidermises) ja pärisnahas (dermises). Haiguse esimesele staadiumile on iseloomulik rakkude radiaalne kasv ja jagunemine, mis piirdub epidermisega, ning kasvaja paksus on selles staadiumis väiksem kui 1 mm. Kuna kasvaja ei ole veel jõudnud naha alumistesse kihtidesse ega veresoontesse, on väga ebatõenäoline, et varajane melanoom võiks metastaseeruda. Selles staadiumis avastatud melanoom on tavaliselt kirurgilisel teel eemaldatav. Elumus on 99,9%.

• Kui melanoomirakud hakkavad levima eri suundades, sealhulgas vertikaalselt naha alumistesse kihtidesse ja papillaarsesse dermisesse, siis muutub haiguse iseloom ja prognoos. Elumus on 85–99%.
• II staadium on invasiivne radiaalse kasvu faas, kus üksikud rakud muutuvad invasiivseks. Sellest hetkest alates on võimalik kasvajarakkude metastaseerumine. Elumus on 40–85%.
• III staadium on invasiivne melanoom ehk vertikaalse kasvamise faas (VKF). See tähendab, et kogu kasvaja saavutab invasiivse potentsiaali ja hakkab levima ümbritsevatesse kudedesse lümfi- ja veresoonte kaudu. Metastaasid tekivad lümfisõlmedes ja naha rasvakihis. Kasvaja on paksem kui 1 mm ja see ulatub dermise alumistesse kihtidesse. Elumus on 25–60%.
• IV staadium. Metastaasid levivad haiguse algkoldest kaugematesse kehaosadesse, näiteks maksa, luudesse ja südamesse. Elumus on 9–15%.

Metastaasid

Metastaasid on primaarse haiguskolde siiretena tekkinud sekundaarsed haiguskolded. Need tekivad rakkude migreerumisel haiguse algkoldest teistesse kehaosadesse. Kasvaja tekitab metastaase lümfogeenselt (lümfisoonte kaudu), hemogeenselt (veresoonte kaudu) tee kaudu või implantatsiooniliselt (kontaktiga kehaõõntes). Levides lümfisoonte kaudu, moodustavad melanoomirakud metastaase regionaalsetes lümfisõlmedes. Hemogeenselt levides võivad metastaasid tekkida näiteks maksa, kopsudesse, luudesse, peaajju.

Epidemioloogia

Võrreldes teiste vähitüüpidega on melanoom suhteliselt harvaesinev. Siiski on see üks ohtlikumaid vähivorme, põhjustades suurema osa haigestunute surma (75%). Vastavalt MTO statistikale sureb igal aastal melanoomi tõttu maailmas ligikaudu 48 000 inimest. Igal aastal diagnoosivad arstid kogu maailmas umbes 160 000 uut melanoomijuhtu. Naiste seas esineb haigestumist rohkem kui meeste seas.

• 1998. aastal oli Venemaal peaaegu 6000 uut haigusjuhtumit. Keskmine haigestumiste arv on 4,1 juhtumit 100 000 elaniku kohta.
• 2000. aastal oli melanoomi haigestumiste arv Eestis 6,4 juhtumit 100 000 elaniku kohta ja suremus 1,6 (2/3 haigestunutest olid naised).
• 2002. aastal oli Venemaal 6606 melanoomi haigestumist. Enim haigestusid inimesed vanuses 75–84 aastat.
• 2005. aastal registreeriti USAs 59 580 uut melanoomi juhtu ja 7700 surmajuhtu. SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) programmis tehti kindlaks, et melanoomi haigestumine suurenes aastatel 1950–2000 600% võrra.
• 2011. aastal registreeriti USAs melanoom 70230 täiskasvanul ja surmade arv oli 8790.

Suurim haigestumus on Taanis (2008. aastal 24 juhtu 100 000 elaniku kohta). Melanoom on üks kõige sagedamini esinevatest vähiliikidest 25–30-aastastel inimestel ka Austraalias ja Uus-Meremaal. Meestel esineb nahavähki poole vähem, kuid mehi sureb poole rohkem, kuna vähk avastatakse liiga hilja. Nahavähi levimus on suurenenud kogu maailmas, Eestis on haigestumus viimase 20 aasta jooksul suurenenud kaks, meeste hulgas kolm korda, kusjuures viimase 30 aasta jooksul on haigestumus suurenenud üle kolme korra. Dermatoloogidele teeb muret, et suremus hõlmab ka nooremaid inimesi. Kõikidesse vähivormidesse haigestumine on viimase 20 aasta jooksul sagenenud, kuid melanoomi tendents on eriti järsult suurenenud. Eestis teeb enim muret melanoomi haigestumise jätkuv sagenemine – haigus moodustab Eestis 15% kõikidest nahavähivormidest. Uusi haigusjuhte esineb Eestis igal aastal keskmiselt seitsmel mehel ja 14,5 naisel 100 000 inimese kohta. Samas on Eestis melanoomi haigestumus väiksem kui põhjanaabritel.

Klassifikatsioon

Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis kodeeritakse melanoomi koodidega [C43.0]–[C43.9].

Ajalugu

Vaatamata sellele, et melanoom ei ole uus haigus, on teadmisi selle esinemisest ajaloos väga vähe. Siiski on üks näide, kus 1960. aastatel uuriti üheksat Peruust pärit muumiat. Radioaktiivse süsiniku analüüsiga leiti, et muumiad olid umbes 2400 aastat vanad. Analüüsid näitasid oletatavaid märke melanoomist: melanootilisi masse nahas ja luudesse levinud metastaase.

1787. aastal teatas John Hunter esimesena, et hakkas melanoomi uurima. Siiski ei teadnud ta täpselt, millega oli tegu ja sellepärast nimetas ta melanoomi "punguvaks kasvajataoliseks moodustiseks". Tema väljalõigatud kasvajat säilitatakse Hunterian Museumis Inglismaal.

Prantsuse arst Rene Laennec oli esimene, kes kirjeldas melanoomi kui iseseisvat haigust. Tema sellekohane ettekanne esitati arstiteaduskonna loengutel Pariisis 1804. aastal. Ametlikult publitseeriti see 1806. aastal.

1840. aastal avaldas Samuel Cooper esimese avaliku publikatsiooni progressiivse melanoomi kui mitteravitava haiguse kohta. Ta leidis, et ainuke võimalus patsiendi seisundi parandamiseks on kasvaja kirurgiline eemaldamine varajases staadiumis. Rohkem kui pool sajandit jäi selline lähenemisviis muutusteta.

Tüümuse säsi

Tüümuse säsiks (medulla thymi) nimetatakse paljudel selgroogsetel loomadel tüümuse sagarates eristatavat ala, milles on tuvastatavad Hassalli kehad ja väheses koguses ka tümotsüüdid.

Tüümuse säsi on normaalse füsioloogia ja anatoomiaga loomadel nii embrüonaalse, sünnijärgse kui ka täiskasvanud tüümuse osa.

Inimlootel lahknevad alates 8. rasedusnädalast kõrvalkilpnäärmed, tüümuse pooled hakkavad üksteise poole kasvama ja ühinevad südamepaunaga ning moodustuma hakkab säsiosa (alates 9.–11. nädalast).

Tüümuse säsi areng, anatoomia, morfoloogia, histoloogia ja patoloogia võivad erineda nii liigiti, indiviiditi kui ka arenguastmeti.

Tüümuse kortikomedullaarne tsoon

Tüümuse säsi eraldab tüümuse koorest veresoonte rohke tüümuse kortikomedullaarne tsoon.

Tüümuse kortikomedullaarse tsooni ülemineku kohalt ja tüümuse säsist saavad alguse viima lümfisooned mis kulgevad koos veresoontega ja väljuvad elundist kihnu kaudu.

Arvatakse, et protümotsüüdid sisenevad tsooni tüümuse säsis paiknevate suuremate veenulite kaudu. Ka topeltpositiivsed αβ T-rakud liiguvad tsooni, kus toimub positiivne ja negatiivne selektsioon ning koolitamine T-abistajarakkudeks ja tsütotoksilisteks T-rakkudeks.

Tüümuse perivaskulaarsed ruumid

Mitmete autorite arvates aga paiknevad tüümuse säsis tüümuse perivaskulaarsed ruumid.

Funktsioonid

Arvatakse, et tüümuse säsi funktsioonideks on autoreaktiivsete CD4(+) ja CD8(+) tümotsüütide negatiivne selektsioon.

Tüümuse säsi seotus αβ T-rakkude arengu mitmete aspektidega, sh regulatoorsete T-lümfotsüütide populatsiooni Foxp3(+) natural regulatory T cells (nTreg cells) arengu ja positiivse selektsiooni läbinud αβ T-rakkude küpsemise tagamine on vaidluse all, osade allikate kohaselt on konsensus siiski saabumas.

Histoloogiline koosseis

Tüümuse säsis on tuvastatud:

• Hassalli kehi
• müoepiteelrakke
• koolitatud T-rakud, sealhulgas:
  • CD4+ abistajarakke
  • CD4+ või CD8+ supressorrakke
  • CD8+ tsütotoksilisi T-rakke
• tüümuse koore kattekoerakke
• tüümuse säsi retikulaarrakke
• makrofaage.

Tüümuse säsi toekoes on ülekaalus tüümuse säsi epiteelirakud (mTECs), mis edastavad paljunemis-, ellujäämis- ja diferentseerumissignaale.

Inimese normaalne tüümuse säsi sisaldab, peamiselt Hasalli kehade läheduses, varieeruva suurusega populatsiooni (näiteks 33 ± 4,8%) tüümuse B-rakke, kuid nende päritolu ja funktsioonid on ebaselged.

Tüümuse epiteeli retikulaarrakud paiknevad nii säsis kui ka koores ja on aktiivsed neuroendokriinsete funktsioonidega rakud, mis komplekteerivad ja eritavad mitmeid hormoone. Nende funktsiooniks on ka interleukiinide ja kasvufaktorite eritamine ning "sisekontrolli" tagamine – kontrollides T-rakke nii, et ringlema ei pääseks oma antigeenidega reageerivad T-rakud.

Psoriaas

Psoriaas ehk soomussammaspool (lühend Ps; ladina keeles psoriasis) on tänapäeval inimestel esinev krooniliselt ägenemistega ja remissioonidega kulgev healoomuline nahapõletik, mida iseloomustavad marrasknaha hüperplaasia (psoriaatiline epidermis), ka psoriaatilised naastud, kaasneda võivad psoriaatiline liigesepõletik ning harvemini ka siseelundite kahjustused.

Tänapäeval on hulgaliselt tõendeid psoriaasi kui süsteemse põletikulise haiguse kohta. Inimesi, kel on diagnoositud psoriaas, nimetatakse psoriaasihaigeteks ja psoriaatikuteks – nemad sellest haigusest ei tervistu. Psoriaasiga kaasneb sageli metaboolne sündroom: rasvumine, düslipideemia, diabeet ja põletikuline soolehaigus. Psoriaasi loetakse vahel ka endokrinoloogiliste haigustega seotuks (ainevahetushäired).

Pisut vähem kui 1/3 psoriaasihaigetest põeb depressiooni. Psoriaasi täpsed seosed ja riskitegurid ja soodumus pahaloomuliste kasvajate tekkes on vaidluse all.

Psoriaasi on mitut tüüpi ja alatüüpi. Etioloogia on ebaselge. Võib-olla on see pärilik haigus. Psoriaas ei ole looduslikult nakkav haigus, kuid arvatakse, et haiguse ülekandumine võib võimalikuks saada luuüdi siirdamise käigus (elundi doonorilt retsipiendile).

See on immunoloogiline protsess (kaasasündinud ja adaptiivse immuunkaitse vastused psoriaasilesioonides), millega seostatakse kõige rohkem naha keratinotsüütide kiiret kasvu, aktivatsiooni ja diferentseerumise hälvet (naharakkude normaalseks peetav liikumine basaalkihist sarvkihti toimub 14 päeva jooksul ja nende rakkude elutsükkel on 28–30 päeva, psoriaatilise epidermise korral (lesioonides) toimub osade rakkude elutsükkel 3–4 päeva jooksul) ja uute veresoonte tekkimine (sh erütrotsüütide eritatud S1P juhtimisel) (osade autorite arvates aga lokaalne hüpereemia), T-rakkude osasid populatsioone, vastavaid dendriitrakke ja nende komplekteeritavaid tsütokiine, kemokiine jpt põletikuga seotud molekule.

Osa uurijaid peab seda sarnaselt reumatoidartriidi, Crohni tõve ja polüskleroosiga T-rakkude vahendatud autoimmuunhaiguseks. Eraldi haigusena kirjeldas psoriaasi 1841. aastal Ferdinand von Hebra. 1970. aastani arvati, et psoriaasi põhjustab epidermaalsete keratinotsüütide talitlushäire.

Pikka aega loeti psoriaasi Th1-abistajarakkude vahendatud haiguseks. Uuemad psoriaasimudelid seostavad psoriaasi tüüp 17-T-abistajarakkudega (TH17-lümfotsüüdid) (avast 2005) (seostatakse enim tsütokiinidega IL-17a, IL-17e; neid loetakse olulisteks autoimmuunhaiguste väljakujunemisel ja epiteelirakkude kaitsel).

Tänapäeval leiab uurimist psoriaasi kui süsteemse põletikulise haiguse kontseptsioon. Kuna psoriaasi etioloogia pole teada, siis ei ole tänapäeval (praeguste teadmiste juures) võimalik psoriaatikutel haigust välja ravida, kuid haiguse sümptomeid (psoriaasilesioone) saab püüda kontrolli all hoida (mitte kõikide psoriaasihaigete lesioonid ei allu levinumatele ravimitele).

Definitsiooni kujunemine (tänapäev)

Dr Airi Põdra (dermatoveneroloog, arst-õppejõud) definitsioon:

“

Psoriaas on pärilikul teel edasikanduv kroonilise kuluga nahahaigus, mis väljendub selgelt piirdunud pruunikaspunase värvuse ja ketendava pinnaga laikudena nahal. Kuna haiguse puhkemiseks vajalike geenide penetratsioonivõime on küllatki nõrk, ei pruugi psoriaas igas põlvkonnas kaugeltki mitte avalduda.

”

Prof. emer. Helgi Silma definitsioon:

“

Psoriaas on krooniline mitteinfektsioosne põletikuline dermatoos. Psoriaas on üks kõige enam levinud autoimmuunhaigusi.

”

Epidemioloogia

Haigestumus

Psoriaas on levinud peamiselt arenenud riikides ja paljude vanusegruppide lõikes (väikelapsed (psoriaatiline mähkmelööve), täiskasvanud jne). 75% psoriaasihaigetel avalduvad sümptomid enne 40. eluaastat. Tumeda nahavärviga inimestel võib psoriaasi esineda vähem (või on raskem tuvastada) kui heledama nahavärviga inimestel.

Eestis põeb psoriaasi ligikaudu 42 000 inimest. Ameerikas põeb (2010) psoriaasi ligi 7,5 miljonit ameeriklast. Saksamaal põeb 2014. aasta seisuga psoriaasi ligi 2 miljonit inimest. Haigestumus on pisut suurem Fääri saartel elavate inimeste seas. Psoriaasi haigestumise määr on tagasihoidlikum teatud rahvastel nagu jaapanlased, võib puududa Austraalia aborigeenidel ja Lõuna-Ameerika indiaanlastel. Maailmas on tänapäeval hinnanguliselt ligi 120–180 miljonit psoriaasihaiget.

Soodustavad ja provotseerivad riskitegurid

Psoriaasi soodustavateks riskiteguriteks peavad mõned nahaarstid stressi, muret, ülepinget, maksa fermentatiivse süsteemi nõrkust, liiga rasvast ja vürtsikat toitu.

Psoriaasi provotseerivateks teguriteks võivad olla ka nahavigastused, suitsetamine ja rohke alkohoolsete jookide joomine, ka teatud ravimite tarbimine, aga ka ebasoodsad ilmastikuolud (külm).

Psoriaasi riskiteguriteks peetakse ka perekondlikku soodumust.

Infektsioonid

Infektsioonid ja infektsioonhaigused (nagu nahainfektsioonid ja streptokokkfarüngiit) võivad koos vastavate elundisüsteemidega psoriaasilesioone tekitada.

Psoriaasilesioonid ja leetriviiruse põhjustatud leetrilööve võivad teineteise suhtes käituda "tasakaalustavalt", mõlemad püsivad kerges vormis. Samuti on leetrite vaktsiini mitmekordne manustatud kogus sundinud psoriaasilesioone tagasi tõmbuma.

Psoriaasi esineb sagedamini ka HI-viirusega nakatunud patsientidel.

Esialgsed teated Ebola viiruse ja Ebola viirushaiguse ning psoriaasi põdemise kohta näitavad, et seni pole andmeid inimeste kohta, kes põeksid nii Ebola viirushaigust kui ka psoriaasi.

Psoriaatikutel suureneb vastuvõtlikkus ka mitmete mükobakteri perekonda liigitatud bakterite põhjustatud tuberkuloosi haigestumiseks.

Diagnoos

Psoriaasi diagnoosi märkimiseks tuleks arvestada järgmiste lööbeliste seisunditega:

• mähkmelööve [L22]
• seborröadermatiit [L21]
• küünte nahaseenhaigustus [B35.1]
• squamous-cell carcinoma
• nummulaarne dermatiit [L30.0]
• lame lihhen [L43]
• krooniline lihtlihhen [L28]
• fungoidmükoos [C84.0]
• pustuloos
• mädavillid.

Vormid

Psoriaasijuhtumi kinnitamise järgselt tuleks võimaluse korral määrata ka psoriaasi kliinilise pildi alusel psoriaasitüüp (need võivad ka kattuda) ja võimalusel ka alatüüp :

• alia psoriasis – muu psoriaas
• arthropathia psoriatica ehk psoriasis arthropathica – psoriaatiline liigesepõletik, liigestekahjustusega e artropaatiline soomussammaspool
• erythroderma psoriatica – psoriaatiline erütrodermia (L40.85),
• psoriasis anularis (psorisis circinata, psoriasis orbicularis)
• psoriasis flexuralis – painutusküljepsoriaas
• psoriasis geographica
• psoriasis gyrata
• psoriasis opthalmica
• psoriasis scroti – genitaalpsoriaas
• psoriasis vulgaris – harilik soomussammaspool
• psoriasis vulgaris inversa – painutusküljepsoriaas
• psoriasis vulgaris guttata – tilgakujuline psoriaas e tilkpsoriaas ([L40.4])
• psoriasis vulgaris nummularis – laiguline psoriaas
• psoriasis vulgaris punctata
• psoriasis vulgaris papulopustuloia – mädavilliline psoriaas ([L40.1])
• psoriasis vulgaris – harilik sammaspool
• ravimindutseeritud psoriaas.

Dr Willani klassifikatsioon (avaldatud 1824)

Robert Willan klassifitseeris Psoriasis perekonda järgmised psoriaasi liigid: Psoriasis guttata, Psoriasis diffusa, Psoriasis infantilis, Psoriasis gyrata, Psoriasis inveterata, Psoriasis labialis, Psoriasis palmaria, Psoriasis ophthalmica, Psoriasis praeputii, Psoriasis scrotalis.

Dr Batemani klassifikatsioon (avaldatud 1836)

Brit arst dr. Thomas Bateman (1778–1821) leidis, et oleks korrektsem, kui perekonda kuuluksid üksnes viis psoriaasiliiki: P. guttata, P. diffusa, P. gyrata, P. inveterata ja P. localis.

Dr Elliotsoni klassifikatsioon (avaldatud 1839)

Erinevad psoriaasiliigid klassifitseeris ta nahahaiguste II. seltsi Squamae, II. perekonda Psoriasis.

Psoriaasiliigid: Psoriasis Guttata, Psoriasis Diffusa, Psoriasis Gyrata, Psoriasis Inveterata, Psoriasis Localis.

Liikidel omakorda järgmised 'varieteedid': P.Labialis, P. Lotorum, P.Palmaria, P. Ophthalmica, P. Ophthalmica, P. Pictoria, P. praeputii, P. scrotalis.

Ravimindutseeritud psoriaas

 Psoriaasi provotseerivaks teguriks võivad soodumusega patsientidel olla ka teatud ravimid, nagu liitiumsoolad (lithium salts) ja osad beetablokaatorid (nt propranolool), sünteetilised malaariavastased ravimid, quinidinum, ACE inhibiitorid, progesteroon, osad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (nagu näiteks ibuprofeen – Motrin, Advil või naprokseen – Aleve), kaltsiumikanali blokaatorid, antibiootikumid jt.

Ka psoriaasi ravis kasutatavad ravimid võivad seisundit võimendada.

Ravimindutseeritud psoriaas võib avalduda 1–18 kuud pärast ravi alustamist.

Ravimindutseeritud psoriaasi ei ole kliiniliselt võimalik eraldada teistest psoriaasi vormidest.

Eristusdiagnoos

Mitmete naha haiguslike seisundite korral esineb psoriaasilesiooniga sarnaseid lööbelisi paksendeid, seetõttu tuleks vajadusel teha eristusdiagnoos, välistamaks järgmisi haiguslikke seisundeid:

• täiskasvanu lauservapõletik [H01.0]
• atoopiline dermatiit e nahapõletik [L20]
• atoopiline sarvkestapõletik
• kuiv keratokonjunktiviit [H19.3 ]
• podagra ja kondrokaltsinoos
• valge kliiketendustõbi [L30.5]
• roosa kliiketendustõbi [L42]
• reaktiivsed artropaatiad [M02]
• süüfilis
• tinea
• Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus (ILVEN)
• sarlakid
• Ritteri tõbi (naha stafülokokkeksfoliatsiooni sündroom).

19. sajandil soovitas Austria dermatoloog Ferdinand von Herba (1816–1880) eristusdiagnoosiga välistada haigused, mille avaldumine võib meenutada ja mida võidakse segi ajada psoriaasiga, nagu:

1. pityriasis rubra ehk eczema squamosum
2. lichen exudativus ruber (lichen ruber (exudativus))
3. seborrhoea capillitii
4. eczema capillitii
5. favus
6. lupus exfoliativus
7. herpes tonsurans
8. syphilis cutanea squamosa.

Geneetiline häire

Psoriaasi Online Mendelian Inheritance in Mani kood on OMIM*1779000.

Pärilikkusmudel on vaidluse all, tõendid dominantse ja polügeense mustri kasuks on kirja saanud juba 1980. aastatel. Psoriaasitüüpe seostatakse HLA antigeenidega: HLA – B13, – B17, – CW6, – DR7 ja – B27.

Psoriaasi päriliku soodumuse korral ei ole täheldatud Mendeli seaduste kohast dominantset võ retsessiivset pärilikkusmudelit.

Psoriaasi kui päriliku haigusega seostatakse mitmeid geene: PSORS1, HLA-Cw6, SLC9A3R1, NAT9, RAPTOR, PTPN22 ja SLC12A8.

Arvatakse, et psoriaasihaige lapsel on tõenäosus haiguse tekkeks märgatavalt suurem kui psoriaasi mittepõdevate vanemate lapsel, aga seda siiski eelkõige soodustavate tegurite esinemise korral.

Elundkonnad

Endokriinsüsteem

Psoriaasi loetakse vahel ka endokriinsüsteemi häireks ja seostatakse ainevahetushäiretega. Psoriaasiga kaasneb sageli metaboolne sündroom: rasvumine, düslipideemia ja diabeet ning psoriaasihaigetel naistel viljatus. Rasvainete metabolismi ja psoriaasi seost uuriti juba 1920. aastatel.

Psoriaasihaigete veres on tuvastatavad lipoproteiinide taseme muutused: madaltihedusega lipoproteiinide (LDL) osakaal on suurenenud ja kõrgtihedusega lipoproteiinide (HDL) vähenenud, kolesterooli tase aga tõusnud. Psoriaasihaigetel on prostaglandiinide biosüntees tuntavalt alanenud.

Psoriaatikutel esineb rakkudes osade sahhariidide metabolismi häireid (näiteks glükoos) ning samuti häireid rakkude energiavahetuses, osade ensüümide (nagu TGase K, skin-derived antileukoproteinase (SKALP)) ja toimes.

Hingamiselundkond

Mitmed infektsioonid, sh ülemiste hingamisteede streptokokkinfektsioonid, nagu streptokokkfarüngiit ja sinusiit võivad lastel ja noorukitel põhjustada teatud psoriaasitüüpi lesioonide teket.

Psoriaasi seostatakse ka kopsu sarkoidoosiga.

Kardiovaskulaarsüsteem

Ehkki haigus avaldub nahal ja küüntel, seostavad uuemad uuringud psoriaasiga kardiovaskulaarsüsteemi kahjustusi: kõrgrõhku, südameinfarkti ja südamepuudulikkust.

Psoriaasil ja ateroskleroosil on ühiseid riskitegureid ning tõestatult esineb neil ka sarnaseid immunoloogilisi mehhanisme, näiteks T-abistajarakkude tasakaalu häire ja tsütokiinide profiili muutused.

Psoriaas suurendab riski venoosse tromboemboolia (süvaveenide tromboos, kopsuembol) tekkeks.

Katteelundkond

Psoriaatilised naastud

 Psoriaasile on omane selgelt piirdunud laik (ka laigud) pea kõikjal kehal, mis on ümbritsevast nahast veidi kõrgem, sellel võib esineda kuivanud vere värvi piirdeid ja see on kaetud hõbevalge ketuga (milles võib tuvastada keratiini).

Psoriaatilised lesioonid paiknevad nahal peamiselt küünarnukkide, põlvede, säärte, ja ristluu piirkonnas aga ka juustega kaetud peanahal (peanaha psoriaas) ja küüntel (küünepsoriaas).

Psoriaasikolded võivad laatuda ning katta suuremaid pindu nii jäsemetel kui ka kehatüvel.

Genitaalpsoriaas võib avalduda nii väikelastel kui ka naistel ja meestel.

Lesioonis tekib põletik, millele järgneb epidermaalne hüperproliferatsioon. Psoraatikoldes lüheneb osade rakkude elutsükkel 311 tunnilt 36 tunnile (Weinstein et al. 1985). Esineb mitmeid valkude (involucrin, keratiin-17, filagriin jmt) ekspresseerimise anomaaliaid.

Lisaks psoriaatilistele keratinotsüütidele (kes püüavad vastu seista apoptoosile) on psoriaatilistes naastudes tuvastatud T-abistajarakud (T_h1 rakud: Th 1 ja Tc1), naha dendriitrakkude alatüüpe, Langerhansi rakke, neutrofiile, mastotsüüte, loomulikke tappurrakke ja makrofaage.

Psoriaasinaast : parakeratoos, leukotsüütide kogumid, T-lümfotsüütide kogumid, angiogenees (kapillaaride teke dermise papillides), Munro mikroabstsessid (ka Munro-Saboureau mikroabstsessid) jpm.

Lümfoidimmuunsüsteem

Sarkoidoosiga seostatakse psoriaasi; uurimus küll põhjuse-tagajärje suhet ei leidnud, kuid tuvastati psoriaasihaigete suurened risk sarkoidoosi haigestuda.

Psoriaasi peetakse küll krooniliseks immuunsüsteemi haiguseks, kuid see kontseptsioon võib peagi murduda.

J. Wayne Streilein pakkus 1978. aastal välja nahaga seotud limaskesta lümfoidseid kudesid kirjeldava SALT-i (nahaga seotud MALT), mis võib toimida keha ülejäänud immuunsüsteemist suuresti autonoomselt.

Nahaga seotud MALT, mis osaleb limaskestaimmuunsuses ja kus toimivad Langerhansi rakud, fagotsüüdid, antigeene esitlevad rakud jm tüüpi rakud.

SALT-i funktsiooniks on paikse immuunkaitse tagamine.

Eeltoodud kontseptsioonile toetudes saab seletada osaliselt ka proriaasi ravis kasutatavate ravimite manustamisel ravivastuse puudumist ja ravimiresistentsust.

Närvisüsteem

Psoriaasiuurijate arvates mängib haiguse patogeneesis olulist rolli ka närvisüsteem.

Psoriaasilesioonides paiknevad psoriaatilised keratinotsüüdid ekspresseerivad rohkelt närvirakkude kasvufaktorit, mis vahendavad T-rakkude vastavate populatsioonide proliferatsiooni, nuumrakkude migratsiooni ja mälu-T-rakkude liikumist psoriaasikoldesse.

Närvikiududes suureneb teatud ainete ekspressioon.

Autonoomse närvisüsteemi aktivatsiooni tulemusel suureneb naha neuropeptiidide (näiteks β-endorfiin) tase.

Seedeelundkond

1842. aastal arvati, et psoriaasi põhjustavad muutused seedeelundites.

Möödunud sajandi keskel arvasid mitmed autorid, et psoriaasi indutseerib või võimendab pankrease eksokriinsete (välissekretoorne osa – pankreasenõre) funktsioonide muutus.

Ingels (1953) sai häid kliinilisi tulemusi 36 psoriaasipatsiendi pankrease ensüümide asendusteraapias.

Psoriaasiga kaasneb sageli metaboolne sündroom: rasvumine, düslipideemia, diabeet ja põletikuline soolehaigus.

Põletikulisi muutusi on tuvastatud mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestas (gastritis chronica superficialis ja duodentis chronica nature), samuti on esinenud muutusi maksa sagarates ja soolehattudes.

Osad uuringud seostavad psoriaasi põdevatel inimestel suurenenud riski tsöliaakia tekkeks.

Taiwanis tehtud uuring tuvastas, et diabeeti põdevatel psoriaatikutel on suurenenud risk seedeelundkonna pahaloomuliste kasvajate tekkeks.

Skeletisüsteem

 Psoriaatiline liigesepõletik võib esineda, olenevalt uuringutest, 4–42% psoriaasi põdevatel haigetel.

Psoriaatilise liigesepõletiku korral ei ole tuvastatud haigete verest reumatoidfaktorit.

70%-l psoriaasihaigetest ilmneb artriit alles aastaid pärast nahakahjustuste ilmnemist.

Eristatakse 5. tüüpi psoriaatilist liigesepõletikku.

Urogenitaalsüsteem

Psoriaasi ja neeru haiguste vahelise seose üle on vaieldud pikka aega.

Uuemad meditsiiniandmete uuringud seostavad psoriaasiga ka kroonilisi neeruhaigusi nagu sekundaarne neeruamüloidoos psoriaatilise liigesepõletiku korral ja ravimindutseeritud neerulesioonid pärast metotreksaadi ja tsüklosporiini sisaldavate ravimite tarvitamist, mitmeid glomerulaarhaigusi.

Uuemal ajal on liigitatud eraldi seisundiks psoriaatiline nefropaatia ehk psoriaatiline neeruhaigus.

Psoriaasi põdevatel naistel esineb sagedamini polütsüstiliste munasarjade sündroomi.

Psoriaasi ravimeetodid

Siin tutvustatakse ravimit või ravimeetodit, kuid kirjutatu pole arstlik nõuanne ning see ei asenda arsti konsultatsiooni. Vikipeedia ei vastuta iseravimise tagajärgede eest. Hoiatus! Alltoodud taimede hulgas on inimeste jaoks väga mürgiseks peetavaid (isegi surmavaid) mürktaimi!

19. sajandil kasutasid 'meditsiinimehed' Herba sõnul (vt ka ajaloolist) psoriaasi ja krooniliste nahahaiguste korral küll leotisi, ekstrakte jt vahendeid (mida ei julgetud ravimiteks nimetada), mitmeid kasutas Herba ka ise, nagu: harilik maavits (Solani dulcamarae stipites), harilik raudrohi (Millefoilium), Trifolium fibrinum, punand (Fumaria), aedvaak (Inula helenium), harilik jalakas (Ulmus campestris), Floren pedemontanae, aaskannike (Viola tricolor), Radix et baccae juniperi, sabiina kadakas (Juniperus Sabina), roniv mürgipuu (Rhus radicans), harilik mürgipuu (Rhus toxicodendron), harilik vesikanep (Eupatorium cannabinum et perfoliatum), täpiline surmaputk (Conium maculatum), Pulvis foliarum Belladonnae, aas-karukell (Pulsatilla nigricans), must maavits (Solanum nigrinum), harilik äiatar (Herba Scabiosa arvensis), harilik näsiniin (Daphne mezereum), virgiinia pöögisoomukas (Orobanche virginiana), seebilill (Saponaria), Radix Phyllidis amarae, Decoctum Carbonum, sassafrass (Infusum Sassafras), sookail (Ledum palustre), Succus Nicotianae, Folia et Putamina nucum juglandum, Sarsaparilla, villtakjas (Bardana), Guiaiacum ja Species Lignorum. Nende toime krooniliste nahahaiguste puhul osutus Herba arvates pehmelt väljendudes väljamõelduks.

Tänapäeval kasutatakse psoriaasiravis mitmeid loetletud taimi.

Hiid-karuputkes leiduvat psoraleeni (8-MOP) kasutatakse koos UV-A ultraviolettkiirgusega psoriaasi ravis.

Helioteraapia

Helioteraapia – kokkupuude loodusliku päikesevalgusega (Päikese käes päevitamine) kaotab üsna tõhusalt psoriaasilesioonie, kui psoriaasihaige seisund seda lubab – akuutse psoriaasi korral võib ka haige naha seisund halveneda.

Tõenduspõhine meditsiin

Psoriaas on küll eluaegne haigus, mida ei ole võimalik välja ravida, kuid raviga on võimalik hoida haigust kontrolli all ja naha puhtana. Nahaarsti eesmärkideks psoriaasihaige ravistrateegia koostamisel on haiguse lööbevabade perioodide saavutamine ja säilitamine, ning seeläbi haige elukvaliteedi parandamine. Ravi ja vastus sõltub haiguse kliinilisest vormist, psoriaatiku geneetilisest pärandist, maksa ensüümivõrgustikust jpm.

Tähtis on ka psoriaatiku majanduslik olukord : raha (sh ka elektrooniline) dermatoloogi vastuvõttudele pääsemiseks (vajadusel ka siseriiklik meditsiiniturism) ja ravimite ostmiseks ning meditsiinivõrgustiku olemasolu vastavas riigis jne.

Raviskeem on iga psoriaatiku jaoks individuaalne, nii näiteks ei sobi paljud ravis kasutatavad preparaadid lastele ja lapseootel naistele.

Mõnede süsteemses ravis manustatavate ravimpreparaatide, näiteks immunosupressantide korral võib dermatoloogi ja psoriaatiku soov psoriaasilesioonide kaotamiseks nahalt kaasa tuua kogu organismi nõrgenemise (sh immunosupressioon) ja vastuvõtlikkuse suurenemise (nt oportunistlikud infektsioonid) haigustele jpm.

Mitmed ravimeetodid võivad psoriaatikutel suurendada riski haigestuda pahaloomulistesse lümfoproliferatiivsetesse haigustesse nagu lümfoom ja mitmed teised vähivormid.

Psoriaasi rasket vormi põdevatel psoriaatikutel, keda ravitakse, suureneb ligi 5 korda risk haigestuda ajukasvajatesse.

Olulised põhimõtted

• Vältida naha traumeerimist. • Üldvannid meresoola ja õliga. • Talvise vormi korral valgusravi.

Kuna psoriaas on krooniline haigus, mis aeg-ajalt ägeneb, tuleb ravi alustada kohe esimeste sümptomite ilmnemisel, mitte oodata, kuni lööve on saavutanud maksimaalse ulatuse.

Psoriaasi ravimeetoditeks on

• D-vitamiini süsteemse defitsiidi elimineerimine (8000 RÜ igapäevane vastuvõtt 90 päeva jooksul oli efektiivne 70% haigetest),
• lokaalne ravi (D-vitamiini derivaadid: kaltsipotriool, kaltsitriool; tasaroteen (A-vitamiini derivaat), ditranool, kortikoidsalv jt),
• valgusravi (päevitamine, UVB, PUVA jt),
• süsteemne ravi (atsiretiin, metotreksaat, tsüklosporiin jm),
• kombineeritud ravi.

Ajaloolist

Vana-Kreeka arst Hippokrates kirjeldas detailselt mitmeid nahahaigusi. Ta olevat rühmitanud lopoinimelise haiguse hulka kuivad, ketendavad nahalesioonid ning mõnede uurijate arvates kuulusid tal nende hulka ka leepra ja psoriaas (seisundid eraldati 19. sajandil).

Haiguspildi kliiniline esmakirjeldus pärineb mõnede uurijate arvates Rooma entsüklopedisti Aulus Cornelius Celsuse teosest "De Medicina".

Vana-Rooma arst Galenos kirjeldas seda nahahaigust ja nimetas selle psoriaasiks.

Psoriaasi kirjelduse (osade arvates ebatäpse) andis Robert Willan 1809. aastal, kes püüdis osaliselt eraldada psoriaasi leeprast ja kasutas termineid lepra graecorum (tänapäeval arvatavasti harilik soomussammaspool), psora leprosa ning andis perekonnale (genus) nimeks Psoriasis.

Termin

Psoriaasi on eri keeltes ja eri aegadel nimetatud mitmeti:

1842. aastal – Lepidosis psoriasis, Impetigo, Scabies sicca, Psora leprosa, Psora squamosa, Scaly Tetter, Dry Scale, Dry Scall, (prantsuse keeles) Dartre squameuse lichenoide, Gratelle, Gale miliaire, Gale canine ou sèche.

Märkus. Cullen: Psora (Scabie) on haiguseperekond, klass: Locales, selts Dialyses.